В рамках междисциплинарной комиссии, супервизии и других диагностических мероприятий специалисты ЦМТР оценивают состояние маленького пациента по системе стандартизированных международных шкал, которые позволяют объективно и точно оценить физические особенности ребёнка, а также отследить динамику его состояния.
Давайте рассмотрим шкалы, которые используются в ЦМТР.
Шкала оценки GMFCS
Шкала оценки развития крупной моторики для детей с церебральным параличом GMFCS (Gross Motor Function Classification System) оценивает возможность детей выполнять базовые движения и такие двигательные навыки, как сидение, стояние и ходьба.
Шкала учитывает заметные различия между детьми и подростками в повседневной жизни. Эти различия базируются на следующих аспектах:
— функциональных ограничениях движения;
— необходимости использовать такие технические средства, как ходунки, костыли или крабы для ходьбы;
— необходимости использовать для передвижения кресло-коляску;
— а также, но в гораздо меньшей степени, качество самого движения.
Шкала оценивает выполнение движения, а не ограничения. При оценке важно акцентировать внимание на том, что дети делают дома или в школе, на возможностях их взаимодействия с другими людьми. Шкала оценивает реальные способности, а не лучшие результаты.
При классификации важно оценивать не все, а именно самые важные способности и ограничения с учётом возраста ребёнка. Например, ребёнок с гемиплегией, который не может ползать, но в остальном подходит под описание I уровня (может подтянуться и встать самостоятельно, а также ходить), должен быть отнесён к I уровню.
Выполнение того или иного движения зависит от возраста, особенно в период младенчества и раннего детства. Для каждого уровня различия указаны во всех возрастных группах. Дети младше двух лет должны оцениваться с учётом недоношенности. При оценке детей от 6 до 18 лет возрастные группы отражают воздействие внешних факторов (например, расстояние между школой и домом) и личностных факторов (например, энергетические потребности ребенка или социальные предпочтения) на возможность передвижения.
Основные характеристики каждого уровня
— уровень I – самостоятельная ходьба без ограничений;
— уровень II – самостоятельная ходьба с ограничениями;
— уровень III – ходьба с использованием технических средств реабилитации;
— уровень IV – самостоятельное передвижение ограничено, может управлять техническими средствами реабилитации самостоятельно;
— уровень V – передвижение только при помощи сопровождающего, в специализированном кресле.
Различия между уровнями
Различия между уровнями I и II
По сравнению с детьми и подростками I уровня, дети и подростки II уровня ограничены в:
— передвижении на длинные дистанции и имеют сложности с координацией движений;
— им могут требоваться ТСР для обучения ходьбе;
— им могут понадобиться коляски активного типа для передвижения на длинные дистанции на улице или в общественных местах;
— им необходимо использовать перила для передвижения по лестнице;
— они не могут бегать и прыгать, как дети и подростки I уровня.
Различия между уровнями II и III
— Дети и подростки II уровня могут ходить без использования ТСР после четырёхлетнего возраста (хотя они могут использовать их время от времени).
— Дети и подростки III уровня нуждаются в ТСР для передвижения.
Различия между уровнями III и IV
— Дети и подростки III уровня могут сидеть самостоятельно, или им необходима минимальная поддержка для этого.
— Дети и подростки III уровня более независимы в положении стоя и могут передвигаться при помощи ТСР.
— Дети и подростки IV уровня могут сидеть (чаще всего с поддержкой), но их самостоятельное передвижение ограничено. Таких детей чаще всего перевозят в специализированных креслах-колясках или они самостоятельно управляют кресло-колясками с электроприводом.
Различия между уровнями IV и V
— У детей и подростков V уровня сильные нарушения контроля мышц спины и шеи, поэтому им требуется постоянная помощь в перемещении.
— Самостоятельная активность может проявляться только в управлении креслом-коляской с электроприводом.
Шкалы GMFM-66 и GMFM-88
Данные шкалы (Gross Motor Function Measure – 88 или 66, GMFM-66, GMFM-88) используются для оценки изменений крупных моторных функций у детей с церебральным параличом в динамике по времени.
Начальная шкала GMFM состояла из 88 актов, сгруппированных в пять различных категорий крупной моторной функции: лежание и перекат; сидение; ползание и положение на коленях; положение стоя; ходьба, бегание и прыгание. Предполагается, что все 88 актов могут быть выполнены 5-тилетним ребенком без двигательной недостаточности.
Затем был создан вариант шкалы GMFM-66. Различия между шкалами заключаются не только в количестве актов, которые нужно выполнить ребёнку, но и в методах подсчёта баллов по актам, которые ребёнок отказался выполнять или которые не были протестированы, а также в методах анализа данных после их сбора.
Шкала GMFM предназначена для определения степени выполнения акта ребёнком, а не для измерения того, насколько хорошо был выполнен акт. Подсчёт баллов по каждому акту основан на четырёхбалльной системе с использованием следующих символов:
0 = не приступает
1 = приступает
2 = частично завершает
3 = завершает
NT = не протестировано
Примеры некоторых актов, которые оцениваются при диагностике ребёнка по системе GMFM:
1. Положение лежа на спине, голова по срединной линии: поворачивает голову при симметричном расположении конечностей.
3. Положение лежа на спине: поднимает голову на 45 градусов.
11. Положение лёжа на животе с опорой на предплечья: поднимает голову в вертикальное положение, локти выпрямлены, грудь поднята.
19. Положение лёжа на спине: перекатывается на правую сторону, занимает положение сидя.
35. Положение стоя: занимает положение сидя на низкой скамейке.
Преимущество шкал GMFM заключается в комплексном подходе к оценке двигательных особенностей у детей. Измерения позволяют достаточно объективно и точно определить степень тяжести болезни и детально отследить динамику прогресса в ходе реабилитации.
Ниже представлены кривые крупной моторики, представляющие собой среднее развитие, предсказанное шкалой GMFM.
Прогноз развития крупной моторики при церебральном параличе: создание кривых развития двигателя. JAMA. 2002; 288: 1357-1363. Copyright 2002, Американская медицинская ассоциация. Все права защищены. Перепечатано с разрешения Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE и др.
Точки на вертикальной оси идентифицируют 4 элемента измерения крупной моторики по шкале GMFM-66, которые прогнозируют, что у детей ожидается 50% вероятность успешного завершения этого навыка.
Пункт 21 GMFM-66 (точка A) оценивает, может ли ребёнок поднимать и поддерживать свою голову в вертикальном положении при поддержке туловища во время сидения. Пункт 24 (точка B) оценивает, может ли ребенок поддерживать позу сидя на коврике без поддержки в течение 3 секунд. Пункт 69 (точка C) измеряет способность ребёнка идти вперёд на 10 шагов без поддержки. Пункт 87 (точка D) оценивает задачу спускаться на 4 шага чередующимися ногами не держась руками.
Согласно данному прогнозу, даже дети уровня I достигают плато довольно рано – примерно в 6 лет и не продвигаются дальше в своих ключевых моторных функциях независимо от продолжения терапии. Дети уровня IV и V достигают плато очень рано – от них не ожидается большого прогресса после 3 лет. И после 6-7 лет ожидается, что двигательные навыки только ухудшатся, качество движений снизится по сравнению с более ранним возрастом.
Шкала Hare/Hallet
Эту шкалу предложили N. Hare и R. Hallett в статье Description and evaluation of an assessment form, опубликованной в 1987 году. Уровни шкалы описывают лёгкость, с которой ребёнок может быть помещён в положение сидя, как он удерживает эту позу и как он может управлять своим телом из положения сидя. На основе данной шкалы принимается решение о возможности использовать кресло-коляску.
Уровень I. Ребёнка невозможно посадить
На этом уровне ребёнок не может сесть или поддерживать позу сидя, то есть он не может опираться на таз или двигать туловищем независимо от таза. Кресло-коляска, которая будет назначена такому ребенку, должна обеспечить хорошую фиксацию положения сидя, особенно в области таза.
Вертикальное положение должно быть введено ещё раньше – чтобы уменьшить дестабилизирующий эффект наклона назад. Если ребёнок остается на таком низком уровне двигательных способностей, возникнут сложности в уходе, особенно, когда он станет старше. Когда к повышенному тонусу и примитивным рефлексам присоединяется нестабильность положения, ребёнок может стать «неуправляемым». Поэтому важно часто менять положения ребенка, чтобы улучшить его способность к поддержанию позы сидя.
Уровень II. Ребёнка можно посадить, но он не в состоянии поддерживать позу сидя
Чтобы сохранить положение сидя, ребёнку уровня II необходима правильно подобранная кресло-коляска с полным соблюдением биомеханических принципов. Сиденье должно быть в горизонтальном положении. Ребёнку понадобятся дополнительные поддержки, чтобы научиться сохранить вертикальное положение: боковые поддержки груди, жилетка (для предотвращения протракции плечевого пояса – движения «вперёд» в одной плоскости). Стабилизировать плечевой пояс можно и при помощи подлокотников. Для дополнительной поддержки можно использовать стол, который располагается на высоте согнутых в локтях рук.
Уровень III. Ребёнок способен поддерживать позу сидя, но не может двигаться
Поза ребенка III уровня зависит только от опоры на руки, поэтому он нуждается в адекватной поддержке, чтобы активно участвовать в жизни.
Кресло-коляска должна обеспечивать стабильную симметричную базу. При наклоне вперёд из положения сидя у ребёнка должна быть возможность вернуться в исходную позицию. Такую возможность обеспечат боковые поддержки. Для тренировки способности удерживать туловище в правильном положении можно менять параметры поддержки, например, крепить или убирать подголовники, изменять уровень боковых поддержек.
Уровень IV. Ребёнок способен поддерживать позу сидя и перемещаться в пределах площади опоры
Дети IV уровня всё ещё имеют незрелую осанку и недостаточную стабильность таза, которая позволила бы выпрямить спину и поднять руки на высоту плеч. Ребёнок не в состоянии уравновесить себя, поэтому если он потянется в сторону, то либо упадёт вперёд и вниз, либо вынесет ноги на одну сторону – так что его рука не сможет тянуться дальше площади опоры. Наиболее важной характеристикой кресла-коляски для детей IV уровня является возможность создания стабильной базы, которая обеспечит устойчивость туловища и возможность действовать руками, выходя за пределы площади опоры. Жилетка не используется для такого ребёнка, иногда в качестве боковых поддержек могут использоваться только подлокотники.
Детям IV уровня и выше для поддержания правильной позы сидя и развития независимости необходима поддержка с соблюдением биомеханических принципов. Важно подобрать правильный размера сиденья, иначе таз ребёнка может «завалиться» назад. Также важно, чтобы подушка предотвращала сползание ребенка вперёд и обеспечивала стабильное нейтральное положение таза. Кроме того, необходимо учитывать рабочую высоту сиденья.
Уровень V. Ребёнок способен поддерживать позу сидя и выходить за пределы площади опоры
Стабильная база для детей этого уровня должна быть обеспечена горизонтальной подушкой. Ноги ребёнка должны быть на полу или достигать пола при пересаживании, чтобы развивать навыки самостоятельного перемещения с выходом за пределы площади опоры. В некоторый степени независимость ребёнка будет определяться правильно подобранной высотой для сиденья и рабочего положения. Скорее всего, ребёнку V уровня будет легче уравновесить себя только с одной стороны. Поэтому ему может понадобиться поддержка туловища с одной стороны.
Уровень VI. Ребёнок может менять положение сидя
Для ребёнка, который может самостоятельно выйти из кресла-коляски, регулируя своё туловище вперёд-назад и в стороны, необходимо создать стабильную базу, сидя на которой, он может сформировать зрелую осанку. Для этого подойдёт база, описанная для уровня V. Высота сиденья должна соответствовать визуальным возможностям ребёнка и его способности использовать руки, а также быть оптимальной для перемещения. Если ребёнок хочет быть независимым в перемещении, он должен быть в состоянии отстегнуть любые ремни безопасности сам, например, тазовый ремень.
Уровень VII. Ребенок в состоянии поддерживать позу сидя
Хотя дети этого уровня могут самостоятельно сидеть и уже учатся ходить, их независимость и стабильность по-прежнему зависят от высоты и глубины сиденья. Также таким детям необходима возможность пристегивать и отстёгивать ремни.
Шкала MACS
Шкала оценки функции рук MACS (Manual Ability Classification System) описывает, как дети с ДЦП используют руки, чтобы справиться с предметами в повседневной деятельности. Шкала MACS позволяет оценить общую способность ребенка манипулировать предметами, но не должна быть использована для оценки каждой руки в отдельности.
Шкала MACS описывает пять уровней. Уровни делятся на основе оценки самостоятельной манипуляции предметами в повседневной жизни, а также степень необходимой для этого помощи и адаптации окружающей среды. Оценивается способность манипулировать предметами, которые соответствуют возрасту ребенка и используются для выполнения таких задач, как еда, одевание, игры, рисование или письмо.
Шкала MACS предназначена для оценки того, что дети делают в повседневной жизни, а не их максимальные возможности в конкретной тестовой ситуации. При установлении уровня ребенка по шкале MACS выберите уровень, который лучше всего описывает обычную деятельность ребенка дома, в школе или в каком-либо учреждении. Мотивация ребенка и его когнитивные способности также влияют на способность манипулировать предметами и, соответственно, влияют на присвоение определённого уровня. Чтобы получить знания о том, как ребенок справляется с различные бытовыми задачами, надо спросить у того, кто знает ребенка хорошо.
Основные характеристики каждого уровня
Уровень I. Захватывает предметы легко и успешно
У ребёнка могут быть ограничения в лёгкости выполнения задач, требующих скорости и точности. Тем не менее, какие-либо трудности в действиях руками не ограничивают независимость в повседневной деятельности.
Уровень II. Захватывает большинство предметов, но с несколько сниженным качеством и/или скоростью дотягивания
Ребёнок пытается избежать определённых действий или совершает их с некоторым трудом. Может использовать альтернативные способы манипуляции с предметами и движения, но трудности в действиях руками обычно не ограничивают независимость в повседневной деятельности.
Уровень III. Захватывает предметы с трудом: нужна помощь, чтобы инициировать и/или изменить собственные движения
Действия осуществляются медленно с ограниченным успехом в отношении качества и количества. Выполняются самостоятельно, если они были смоделированы или адаптирована окружающая среда.
Уровень IV. Захватывает ограниченное количество предметов, которые легко взять в руки. Делает это в ситуациях, которые были смоделированы
Выполняет часть действий с усилием и с ограниченным успехом. Требуется постоянная поддержка и помощь и/или адаптированное оборудование даже для частичного достижения результата.
Уровень V. Не захватывает предметы и имеет серьёзные ограничения в выполнении даже простейших действий
Требуется полная поддержка и помощь.
Различия между уровнями
Различия между уровнями I и II
У детей уровня I могут быть трудности при захвате очень маленьких, тяжёлых или хрупких предметов, которые требуют хорошей мелкой моторики или эффективной координации между обеими руками. Сложности также могут возникать в новых и незнакомых ситуациях. Дети уровня II могут совершать почти такие же действия, как и дети I уровня, но качество исполнения снижается или задача выполняется медленнее. Функциональные различия между правой и левой руками могут снизить эффективность действий. Дети уровня II обычно пытаются упростить выполнение задач, например, вместо того чтобы пользоваться обеими руками, они используют одну руку и поверхность в качестве поддержки.
Различия между уровнями II и III
Дети уровня II могут взять большинство предметов, хотя и делают это медленно или с пониженным качеством выполнения. Детям уровня III обычно нужна помощь, чтобы подготовиться к какой-либо деятельности и/или требуется адаптация окружающей среды. Выполнение конкретных задач и степень независимости в повседневной жизни связаны с объёмом оказываемой помощи и адаптацией к окружающей среде.
Различия между уровнями III и IV
Дети уровня III могут выполнять определенные действия, если подготовлены условия, если им помогают и даётся много времени. Детям уровня IV необходима постоянная помощь. В лучшем случае они осмысленно могут участвовать только в части деятельности.
Различия между уровнями IV и V
Дети уровня IV могут выполнять часть задач, но при этом они нуждаются в помощи непрерывно. Дети уровня V могут в лучшем случае участвовать в простых движениях, например, нажимать на кнопку или иногда удерживать простые в плане захвата предметы.
Оценка SATCo
Сегментарная оценка контроля туловища SATCo (Segmental Assessment of Trunk Control) определяет диапазон контроля над туловищем, индивидуально учитывая особенности каждого его сегмента – от головы до таза.
Подход, при котором туловище рассматривается как единое целое, игнорирует тот факт, что туловище состоит из многих мышечных и скелетных субъединиц. Этот старый подход не учитывает нервно-мышечную координацию. Она нужна, чтобы сидеть или стоять независимо, контролируя своё туловище, включая координацию многих крестцовых, поясничных, брюшных, грудных и шейных мышц, используемых для поддержания равновесия. Лечение, направленное на улучшение контроля туловища в целом, а не на выявление и решение проблем в различных подразделах туловища, может оказаться неэффективным или привести к негативным последствиям.
Подход SATCo основан на биомеханике управления вертикальной осанкой туловища. Специалист постепенно изменяет уровень поддержки туловища от высокого уровня поддержки в плечевом поясе до оценки шейного (головного) контроля, через поддержку в подмышечных впадинах (верхний грудной контроль), нижней лопатке (средний грудной контроль), нижних ребрах (нижний грудной контроль), ниже ребер (верхний поясничный контроль), тазу (нижний поясничный контроль) и, наконец, без поддержки, чтобы измерить полный контроль туловища.
SATCo помогает определить, какая именно часть туловища ребёнка нуждается в поддержке для выполнения повседневных задач. С учётом результатов диагностики могут быть определены параметры настройки ТСР и необходимые аксессуары (подголовник, подлокотники и так далее).
В процессе диагностики специалист стабилизирует определенные сегменты туловища ребёнка, в то время как маленького пациента просят подвигать предплечьями, шеей и головой. Оценивающий специалист постепенно перемещается вверх по туловищу по семи сегментам для определения, где именно контроль требует наибольшей работы.
Тестируются три аспекта:
— статический: ребёнок выравнивается и поддерживает позу в течение 5 секунд;
— активный: ребёнок удерживает равновесие во время поворота головы;
— реактивный: ребёнку нужно удержаться или быстро выровняться после того, как его качнут.
При измерении специалисты не допускают компенсаторных стратегий – когда ребёнок пытается облегчить задачу, изменив наклон корпуса, опёршись на руки, заведя руки за голову или соединив их.
Гониометрия суставов нижних конечностей
Метод гониометрии (измерения объёма движений) позволяет изолированно изучать отведение, приведение, сгибание, разгибание и ротацию суставов. Измерения объёма движений в суставах выполняют с помощью гониометра (угломера), состоящего из двух бранш (подвижной и неподвижной), соединенных с измерительной шкалой, градуированной от 0 до 180 либо до 360 градусов.
Чаще используют 180-градусную систему оценки объёма движений, при этом анатомическая позиция сустава принимается за 0, отклонения от анатомической позиции описываются положительным числом градусов в диапазоне от 0 до 180. Исследуют два вида объёма движений – активный (ребёнок производит движение самостоятельно) и пассивный (движение в суставе производится сотрудником согласно физиологическому направлению движения).
При диагностике учитываются результаты оценки по шкале крупной моторики GMFCS.
Обозначения:
— зелёный: с учетом уровня по шкале крупной моторики амплитуда движений в суставах в пределах нормы;
— жёлтый: с учётом уровня по шкале крупной моторики есть ограничения объёма движения в суставах, необходим индивидуальный расчёт режима вертикализации и консультация ортопеда;
— красный: с учётом уровня по шкале крупной моторики есть резкое ограничение объёма движения в суставах, риск возникновения контрактур, необходима срочная консультация ортопеда.
Лекция «Комплексная система оценки детей с двигательными нарушениями»
Физический терапевт, специалист по подбору и настройке технических средств реабилитации Екатерина Петровна Лучинина расскажет в этой лекции о видах международных шкал, предназначенных для оценки крупной и мелкой моторики, уровня постурального контроля и движений в суставах у детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
