Введение
Детский церебральный паралич (ДЦП) не является специфическим заболеванием. ДЦП – это зонтичный термин, который обозначает группу нарушений, оказывающих негативное влияние на способность человека к поддержанию позы и движению. Несмотря на то, что у детей с ДЦП при рождении не наблюдается никаких скелетно-мышечных деформаций, они неизменно с течением времени формируются и прогрессируют по мере роста и развития ребенка по причинам отсутствия, несоблюдения, нарушения постурального режима или некорректного подбора, настройки, адаптации или использования технических средств реабилитации.
В свою очередь, постуральные деформации играют отрицательную роль в жизни детей с двигательными нарушениями, снижая качество их жизни, соматическое и психическое здоровье, препятствуют формированию и развитию двигательных, бытовых и социальных навыков, усложняют уход за детьми, приводят к необходимости серьезных медицинских вмешательств, что в совокупности сокращает продолжительность жизни детей. Скелетномышечные нарушения и деформации являются вторичными осложнениями, которых можно избежать [1].
Официальный сайт «Rosinfostat.ru» сообщает: «Численность детей-инвалидов, как и общее количество, с каждым годом становится меньше. По данным 2020 года их число составляет 688 тысяч человек. Из них 57% – это мальчики.
Важно отметить, что доля инвалидов с детства меньше, чем доля лиц с приобретенной степенью. Наибольшее количество детей-инвалидов находится в возрасте 8-14 лет. Среди основных причин детской инвалидности:
- психические заболевания и умственная отсталость – 30%;
- врожденные аномалии – 24%;
- нарушение функционирования эндокринной системы – 10%;
- неврология – 8%;
- нарушения двигательной функции – 5%» [2].
Однако уменьшение численности детей-инвалидов скорее объясняется общей демографической ситуацией.
Говоря же об относительном увеличении числа детей с двигательными нарушениями, можно заметить, что оно связано с многофакторностью возникновения таких состояний. Она заключается не только в ухудшении экологии, социо-культурном состоянии общества, но также связана с прогрессом в различных областях медицины, когда современные технологии позволяют выживать детям с врожденными нарушениями (ранее они погибали в первые годы жизни). Прогресс перинатальной и неонатальной службы в России сегодня дает возможность успешно выхаживать младенцев, рожденных недоношенными, начиная с 21-й недели гестации. Как известно, именно недоношенность является одним из основных факторов риска по возникновению ДЦП.
Исследователи отмечают [3]:
«Согласно последним отчетам ВОЗ, ежегодно 15 миллионов детей рождаются преждевременно, что составляет более одной десятой от общего количества новорожденных в мире. Частота преждевременных родов (ПР) в мировых масштабах колеблется в пределах 5–18%. Удельный вес родов при сроке беременности менее 28 недель в мире составляет всего 5,2%, однако в экономически развитых странах с ними связано более 45% случаев перинатальной смерти. Несмотря на огромное количество научных исследований, посвященных методам прогнозирования, профилактики и лечения данного осложнения беременности, количество ПР не только не уменьшается, но имеет стабильную тенденцию к росту».
По данным Streiner D.L., частота возникновений ДЦП распределяется следующим образом:
- 3-5/1000 (среди всех детей);
- 9-24/1000 (среди детей с массой тела 1000-2500 г);
- 18-40/1000 (среди детей с экстремально низкой массой тела).
В сложившейся ситуации система оказания абилитационной и реабилитационной помощи должна пересматриваться с точки зрения оценки эффективности проводимых мероприятий с целью, в том числе, планирования дальнейшего вмешательства. Исходя из данных проводимых в России и за рубежом исследований, авторы исследования выделили три основных проблемных компонента в полноценной доказательной оценке реабилитации:
- Этический. Традиционно считается, что контрольная группа в подобных исследованиях недопустима (отсутствие «золотого стандарта»);
- Комплексность проблемы. Необходимо учитывать большое количество факторов (не только объективные показатели, но и субъективные, такие, как материальное, социальное, психологическое состояние семьи, качество жизни в целом);
- Объективная нехватка данных. Отсутствие «длинников» и непонимание того, что происходит с ребёнком вне центра. Хотя в нашей практике мы стараемся по возможности постоянно сопровождать пациентов виртуально из-за опасности «отката назад». О чём пишут в своей статье авторы [4]: «После прохождения программы стационарной реабилитации из-за низкой активности амбулаторной реабилитации у пациентов нередко наступает регресс достигнутых результатов. Решением данной проблемы служит разработка и внедрение программ дистанционной реабилитации, которые позволят систематически и непрерывно оказывать медицинскую помощь».
Важнейшую роль в оценке состояния детей с двигательными нарушениями, а также эффективности вмешательства, играют стандартизированные шкалы, которые зарекомендовали себя как удобный и достоверный инструмент.
Цель данного исследования – показать целесообразность использования шкалы GMFM-88 для оценки эффективности краткосрочной реабилитации [5-14].
Стоит отметить, что, несмотря на достигнутый прогресс в понимании природы ДЦП, вопросы конкретных тактик остаются открытыми. Даже самые современные методы, включающие в себя дорогостоящее робототехническое оборудование в комплексе с электростимуляцией, показывают необходимость исследований. Об этом, в частности, упоминают в подробной статье авторы [15]:
«Таким образом, вследствие многоуровневой организации локомоторных нейросетей человека, обеспечивающих вертикальный баланс, остаются нерешенными вопросы о методах воздействия на них, требующие поиска путей дальнейшего развития методологии электростимуляции».
В этом смысле шкалы наряду с объективными визуальными методами оказываются важными инструментами оценки и анализа. При этом можно подчеркнуть, что сами высокотехнологичные подходы становятся все более популярными. Например, такие исследователи как Мельникова Е.А. и др. [16], подчёркивают необходимость использования методов обратной связи в реабилитации:
«В компьютерном стабилотренинге с БОС используют целенаправленные движения, выполняемые в процессе игры. Движения дозируют и повторяют в соответствии с поставленными целями и задачами. Цель достигается путем обучения пациентов перемещению и контролю центра давления (ЦД), в основном с помощью зрительного и/или вестибулярного обратного сигнала».
Авторы исследования в практике своей работы в основном предпочитают опираться на специалистов, а не на компьютеризированные модели. Однако сложно отрицать, что развитие искусственного интеллекта, безусловно, будет играть всё более важную роль в процессах реабилитации. Вопрос о том, может ли машина заменить человека с его эмпатией и теплотой, остается открытым.
Возможно, правильно говорить о дополнении одного другим.
Метод
В данной статье мы опираемся на результаты оценки 83 пациентов, из них 41 (65,1%) мальчик и 29 девочек (34,9%). Указанные пациенты проходили реабилитацию в Центре медицинских технологий и реабилитации в период с 2017 по 2021 год. ЦМТР одним из первых в России стал опираться на авторский метод реабилитации с использованием постуральной коррекции, который включает в себя обязательное использование организованных поз и современных ТСР для формирования новых двигательных паттернов при комплексном междисциплинарном подходе. Кроме обычного набора реабилитационных услуг, таких, как мягкие мануальные практики (массаж, суставная гимнастика, миофасциальные релизинг ит.д.), физическая реабилитация, занятия с педагогами, физиотерапия и так далее, в реабилитацию включены услуги постуральной коррекции:
- статическая проприоцептивная коррекция положения сидя с использованием системы для сидения с динамически изменяемыми параметрами;
- статическая проприоцептивная коррекция положения стоя с использованием опоры для стояния с динамически изменяемыми параметрами;
- динамическая проприоцептивная коррекция в положении стоя с использованием опоры для стояния с динамически изменяемыми параметрами;
- программа профилактики вывиха тазобедренного сустава у детей со спастическими формами ДЦП с включением методики пассивного вертикального стояния с использованием опоры с адаптивно изменяемыми параметрами разведения ног;
- динамическая проприоцептивная коррекция в вертикальном положении в системе для ходьбы с изменяемыми параметрами. Выработка правильного стереотипа ходьбы;
- программа формирования постурального контроля в положении сидя для обучения самостоятельному перемещению;
- регуляция баланса мышечного тонуса согласованных мышц-антагонистов путем механизма реципрокного торможения с использованием костюма «Реформа»;
- адаптивная силовая тренировка постуральной мускулатуры с использованием опоры для стояния с динамически изменяемыми параметрами (СТТ).
Длительность реабилитации составляла от 10 до 20 дней, до 4 часов в день. С учетом двухдневных выходных общий «реабилитационный маршрут» составлял от 15 до 21 дня. В исследование были включены дети, которые прошли реабилитацию неоднократно.
Все дети были распределены по уровням функционирования с использованием GMFCS[17] — Шкалы для оценки крупных моторных функций. Данная шкала является стандартизированным инструментом наблюдений, разработанным с целью измерения изменений крупных моторных функций у детей с церебральным параличом (ДЦП) в динамике по времени, а также определяет потребность в технических средствах реабилитации[18].
Возрастной состав участников исследования варьировался от 1,1 года до 23,7 лет, причем большинство пришлось на возраст от 2 до 5 лет (37,35 %).
Диаграмма 1. Возрастной состав участников исследования.
В исследовании участвовали дети с 1-го по 5-й уровень GFMCS. Большинство участников исследования имеют 4-й уровень функционирования по шкале GFMCS (31 человек – 37,35 %).
Диаграмма 2. Распределение участников по уровням GMFCS.
Все участники исследования были протестированы по шкале GMFM-88, которая состоит из 88 пунктов, сгруппированных в пять различных категорий двигательных функций: поза лежа и перевороты; сидение; ползание и поза на четвереньках; поза стоя; ходьба, бег и прыжки. Шкала GMFM предназначена для оценки степени выполнения акта ребенком, а не для измерения того, насколько хорошо был выполнен акт.
Результаты оценки формируются в виде графика, на котором можно увидеть функциональные возможности ребенка на настоящий момент внутри уровня по шкале GFMCS. Учитывая зоны ближайшего развития, ставились цели и задачи по SMART на период реабилитации.
Оценка проводилась в первый день, до начала реабилитационного процесса и после его окончания. Некоторые дети проходили реабилитацию неоднократно, что увеличивало интервал между оценками. Интервал между оценками составлял от 7 до 156 дней. Интервал для большинства испытуемых (56 человек) составил от 10 до 19 дней.
Выводы
Шкала GMFM-88 является эффективным инструментом. Следовательно, может быть рекомендована нами для оценки краткосрочной интенсивной реабилитации детей с двигательными нарушениями. Кроме того, наши анализ и наблюдения показали, что результаты, полученные при проведении оценки в начале реабилитации, являются достоверно значимыми для планирования целей и задач вмешательства. Это показал значимый прирост функционирования по зонам ближайшего развития в соответствии с уровнями по GFMCS. Особенно ценным мы считаем приобретение за период реабилитации таких значимых двигательных навыков перемещения как ползание (до 28,57% детей приобрели этот навык) и ходьба (приобрели до 11,11% детей).
Мы можем предположить, что настолько высокие показатели прироста за столь короткий срок реабилитации обусловлен именно включением принципов и методов постуральной коррекции в программу реабилитации, что позволило улучшить постуральные компетенции детей для освоения новыми двигательными навыками. Также нам показалось интересным влияние приобретения более «высоких» (с онтогенетической точки зрения) функциональных навыков, таких как «стояние», «ходьба», на более «низкие», таких, как «поза лежа» и «перевороты». Причем такая закономерность прослеживается даже в тех случаях, когда реабилитация не была направлена на формирование именно этих двигательных навыков.
Своей наглядностью результаты шкалы оказалась удобной для демонстрации родителям уровня функционирования их ребенка, зон ближайшего развития, а также эффективности реабилитации.
Авторы статьи:
Литус А. Ю., Феськов Г. П.
Место публикации:
Вестник восстановительной медицины. 2021; 20 (4): 90-98
Bulletin of Rehabilitation Medicine Vol. 20, No. 4 • 2021 • ISSN 2078–1962
Список литературы
1.Haruhiko Sato. Postural deformity in children with cerebral palsy: Why it occurs and how is it managed. Kiataso University School of Allied Health Sciences. Physical Therapy Research. 2020; (23): 8-14.
2.Number of the Disabled in Russia and Amount of EDV. Available at: https://rosinfostat.ru/invalidy
3.Gondarenko A.S., Galina T.V., Smirnova T.V., Kuznetsova O.A. Shkala riska sverhrannih prezhdevremennyh rodov [Premature birth risk scale]. Doctor.Ru. 2016; 7(124): 53-56 (In Russ.).
4.Pavlova O.G., Roschin V.Yu., Sidorova M.V., Selionov V.A., Nikolaev E.A., Hatkova S.E., Ivanova G.E. Ob”ektivnye pokazateli tochnosti odnovremennogo kopirovaniya odnosustavnyh dvizhenij ruki s zakrytymi glazami i pod zritel’nym kontrolem u pacientov s gemiparezom i zdorovyh ispytuemyh (novyj metod ob”ektivnoj ocenki proprioceptivnoj chuvstvitel’nosti) [Objective indices of accuracy of simultaneous replication of one-joint movement of arm with closed eyes and under visual supervision in patients with hemiparesis and healthy individuals (a new method of objective assessment of proprioceptive sensitivity)]. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2021; 20(1): 46 p. (In Russ.).
5.Jooyeon Ko, MinYoung Kim. Reliability and Responsiveness of the Gross Motor Function Measure-88 in Children with Cerebral Palsy. Physical Therapy. 2013; 93(3): 393-400.
6.Madawi Alotaibi, Toby Long, Elizabeth Kennedy, Siddhi Bavishi. The efficacy of GMFM-88 and GMFM-66 to detect changes in gross motor function in children with cerebral palsy (CP): a literature review. Disability and Rehabilitation. 2014; 36(8): 617-27. https://doi.org/10.3109/09638288.2013.805820
7.Krasowicz K., Michonski J., Liberadzki P., Sitnik R. Monitoring Improvement in Infantile Cerebral Palsy Patients Using the 4DBODY System — A Preliminary Study. Sensors. 2020; 20(11): 3232 p. https://doi.org/10.3390/s20113232
8.Russell D. Gross Motor Function Measure (GMFM-66 and GMFM-88) User’s Manual. 2013.
9.Beckers L., Bastiaenen C. Application of the Gross Motor Function Measure-66 (GMFM-66) in Dutch clinical practice: a survey study. BMC Pediatrics. 2015.
10.Almeida K.M., Albuquerque K.A., Ferreira M.L., Aguiar S.K., Mancini M. Reliability of the Brazilian Portuguese version of the Gross Motor Function Measure in children with cerebral palsy. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2016; (20): 73-80.
11.Brunton L., Bartlett D. (2011). Validity and Reliability of Two Abbreviated Versions of the Gross Motor Function Measure. Physical Therapy. 2011; (91): 577-588.
12.Ferre-Fernandez M., Murcia-Gonzalez M.A., Espinosa M.D., Ri’os-Di’az J. Measures of Motor and Functional Skills for Children with Cerebral Palsy: A Systematic Review. Pediatric Physical Therapy. 2019; (32): 12-25.
13.Ko J. Sensitivity to Functional Improvements of Gmfm-88, Gmfm-66, and Pedi Mobility Scores in Young Children with Cerebral Palsy. Perceptual and Motor Skills. 2014; (119): 305-319.
14.Ko J. Functional Improvement after the Gross Motor Function Measure-88 (GMFM-88) Item-Based Training in Children with Cerebral Palsy. 2017.
15.Nikityuk I.E., Kononova E.L., Ikoeva G.A., Solokhina I.Yu. Vliyanie robotizirovannoj mekhanoterapii v razlichnyh kombinaciyah s ne invazivnoj elektro-stimulyaciej myshc i spinnogo mozga na postural’nyj balans u detej s tyazhelymi formami DCP [Influence of Robotic Mechanotherapy in Various Combinations with Non-Invasive Electrostimulation of Muscles and Spinal Cord on the Postural Balance in Children with Severe Forms of Cerebral Palsy]. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2020; 4(98): 26-34. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2020-98-4-26-34 (In Russ.).
16.Melnikova E.A., Rud I.M., Rassulova M.A. Stabilotrening s biologicheskoj obratnoj svyaz’yu v reabilitacii pacientov s zabolevaniyami oporno-dvigatel’nogo apparata [Stabilotraining with biologic feedback in rehabilitation of patients with movement disorders]. Doctor.Ru. 2019 ; 1(156): 53-58. https://doi.org/10.31550/1727-2378-2019-156-1-53-58 (In Russ.).
17.Gross motor function measure (GMFM). Available at: https://canchild.ca/en/resources/44-gross-motor-function-measure-gmfm
18.GMFCS — E & R © Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Doreen Bartlett, Michael Livingston, 2007. 2012. Available at: https://www.invalidnost.com/MSE/DETY/GMFCS_DCP.pdf
19.Kristina Loewing, Annemarie Bexelius, Eva Brogren Carlberg. Goal-directed functional therapy: A longitudinal study on gross motor function in children with cerebral palsy. Disability and Rehabilitation. 2010; 32(11): 908-916.
20.Karpov A.V., Feskov G.P., Litus A.Yu. Mezhvedomstvennye integrativnye mekhanizmy v sozdanii vysokotekhnologichnoj sistemy reabilitacii detej s narush-eniyami oporno-dvigatel’nogo apparata [Interdisciplinary integrative mechanisms in development of high-tech rehabilitation system of children with motor disorders]. Veliky Novgorod. 2017 (In Russ.).
